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À la découverte du Togo

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Une expérience humaine exceptionnelle

M’y voilà enfin arrivée… J’étais remplie de ce rêve depuis plusieurs années. J’étais persuadée de pouvoir vivre, à travers un projet humanitaire, une expérience à la fois humaine et enrichissante. Cela faisait exactement un an que j’étais diplômée en kinésithérapie quand j’ai enfin décidé de me lancer dans cette aventure. Sans savoir pourquoi, j’avais toujours imaginé que mon voyage humanitaire se déroulerait en Afrique. Mes nombreuses recherches m’ont menée au Togo. Plusieurs des associations locales que j’avais contactées avaient répondu favorablement à ma demande, mais c’est avec l’association Espace-Développement située à Lomé que j’ai décidé de partir. Celle-ci m’a invitée durant sept semaines à travailler en tant que kinésithérapeute au CNAO (Centre National d’Appareillage et d’Orthophonie) qui est le centre de référence en rééducation de la capitale (Lomé). C’est donc le 29 septembre 2013 que je suis arrivée au TOGO, pour entamer cette nouvelle expérience.

 INTRODUCTION

De nature à croire que la vie est bien faite et que l’on se retrouve à sa place pour une raison que l’on ignore encore, je n’ai jamais cherché à définir exactement la raison de mon passage au Togo …

Mais …

Je savais au plus profond de moi que « ma mission » consistait à être là, à être simplement moi et à laisser les choses se mettre en place. Je savais aussi, que ce que je voulais c’était les aider, c’était leur « donner », c’était découvrir et partager.

« Partager », je pense que ça devait être ça la chose la plus importante pour moi …

Partager tout ce que j’avais à donner, partager avec eux chacun des jours, chacune des minutes que j’ai passés là-bas …

Mais aussi partager avec vous, avec ceux que j’aime, avec l’association Canto Physio 2000 cette expérience, cet autre univers, cet autre continent que j’ai découvert et qui m’a montré que « Partager » existe encore réellement et dans une dimension encore bien plus authentique que ce que je pouvais espérer.

Je vous ai emmenés avec moi durant deux mois, dans mes pensées, dans mes bagages, dans mes partages et aujourd’hui je vous écris pour vous faire découvrir ce petit bout d’aventure. Au Togo, dans ce petit pays d’Afrique de l’Ouest, où la pauvreté est encore bien présente, mais où chacun se débrouille comme il le peut. Là-bas où même quand on n’a « rien » au sens européen du terme, on n’est jamais seul. Et ce n’est pas par amour mais par solidarité. Il y aura toujours quelqu’un pour vous accompagner. Il existe partout des espaces pour que chacun puisse être accueilli et reçu … Un jour, c’est toi qui m’aideras et un jour, c’est moi qui t’aiderai, et ça tous les jours, « c’est gratuit ».

Allez …

Mettez-vous dans l’ambiance et prenez votre temps. Car au Togo, on a le temps et la pression de l’emploi du temps trop chargé, ça n’existe pas …

Laissez-vous aller et j’espère qu’au bout de ces quelques pages j’aurai pu vous faire découvrir un petit bout du Togo, de son système de santé (dont la kinésithérapie) et que vous aurez peut-être l’envie d’aller à leur rencontre et/ou de leur apporter votre aide.

Pleine de partage, je vous souhaite une bonne lecture.

Anaïs Vanderhaegen

LE TOGO

Le Togo est l’un des plus petit pays de l’Afrique de l’Ouest avec une superficie de 56 800 km². En forme de corridor, il est situé entre le Ghana (à l’ouest), le Bénin (à l’est) et le Burkina Faso (au nord).

Il est traversé en écharpe par une chaîne de montagnes, la chaîne de l’Atakora, avec d’une part la plaine du Mono (SE) et de l’autre la plaine alluviale de l’Oti (NO). Il est divisé en cinq zones géographiques : la région maritime (10% du pays), la région des plateaux (30%), la région centrale, la région de la Kara et la région des Savanes. Chaque région est subdivisée en préfectures, le pays en compte trente et une au total.

Officiellement nommé République Togolaise, il a été successivement colonisé par les Allemands, les Français et les Britanniques pour acquérir son indépendance en 1960. C’est ensuite à partir de 1990 que le pays a entamé un long processus de développement, ralenti par la crise sociopolitique.

La population du Togo est estimée à 6,9 millions d’habitants dont la grande majorité se situe dans les régions côtières au niveau de la capitale. La population togolaise est caractérisée par une forte proportion de jeunes (60 % ont moins de 25 ans) et l’espérance de vie est de 63 ans.

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Depuis le début des années 90, le pays connaît une crise sociopolitique qui a fortement freiné le développement. Entre 1990 et 2005, l’aide publique au développement a connu une réduction de 62%, entraînant une chute importante du niveau de l’investissement public.

Ce marasme économique a nui à la situation sociale et a accentuéla pauvreté. Selon l’enquête du QUIBB (Questionnaire Unifié des Indicateurs de Base de Bien-être ), en 2006, 61,7% des Togolais vivent en dessous du seuil de pauvreté. Une pauvreté qui touche davantage les populations rurales (74,3%), contre 36,8% pour les populations urbaines. Les zones géographiques les plus affectées sont, par ordre, les régions de Savanes, Centrale, de la Kara et Maritime.

L’état de santé des populations togolaises reste très précaire avec des taux encore élevés de morbidité et de mortalité.

Une étude statistique menée en 2011 par le ministère de la Santé montrait que les trois premières causes de mortalité hospitalière étaient le paludisme grave, les AVC et le VIH/sida. Les pneumonies arrivaient à la 7e position et l’HTA à la 10e. Les trois premières causes de consultation externe et d’hospitalisation étaient  le paludisme, les plaies et traumatismes et les infections aiguës des voies respiratoires.

Il apparaît globalement que la plupart des affections et problèmes de santé relèvent de causes infectieuses, microbiennes ou parasitaires qui pourraient être évitées pour la plupart. Mais que la pauvreté en est la cause ou le catalyseur, et aussi qu’un certain nombre des problèmes suscités mettent directement en cause le système de santé.

En raison notamment des conséquences de la crise sociopolitique sur les secteurs sociaux, les principaux problèmes de santé immédiats auxquels font face les populations sont liés :

– aux difficultés d’accès géographique et économique aux soins de santé,

– à la précarité des conditions d’hygiène et d’assainissement,

– aux difficultés d’approvisionnement en eau potable.

Le développement du système de santé

  • Cadre politique et stratégique

Le système de santé togolais s’est inspiré des principes généraux et de stratégies internationales tels que la Santé pour tous, les soins de santé primaires, l’initiative de Bamako, le concept de « district opérationnel », la politique de médicaments génériques et plus récemment les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD).

La politique nationale de santé, élaborée en 1996 et mise à jour en septembre 1998, visait à « l’amélioration de l’état de santé des populations dans le cadre du développement socio-économique général et de la lutte contre la pauvreté ». Et ce en s’articulant autour de trois axes d’intervention :

  • réduire la mortalité et la morbidité et améliorer le bien-être à travers des soins préventifs, curatifs, promotionnels et ré-adaptatifs,

  • étendre la couverture sanitaire à l’ensemble de la population, notamment aux plus démunis, en assurant des services de qualité et la disponibilité des médicaments génériques essentiels,

  • agir sur les déterminants de la santé et rendre le système viable et performant.

En s’inspirant des orientations du document complet de stratégie de réduction de la pauvreté (DSRP-C), le ministère de la Santé avait élaboré un plan couvrant la période 2009-2013.

Actuellement, dans le cadre de la réforme du système de santé, le ministère de la Santé a élaboré le « plan national de développement sanitaire 2012-2015 » dont les programmes prioritaires sont :

  • programme national de lutte contre le sida(PNLS),

  • programme national de lutte contre le paludisme (PNLP),

  • programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT),

  • programme national de lutte contre les maladies non transmissibles (PNLMNT).

  • Organisation du système national de santé

L’organisation du système national de santé du pays reste calquée sur le modèle classique à trois niveaux :

  • Le niveau central ou national,

  • Le niveau intermédiaire ou régional correspondant aux 6 régions sanitaires,

  • Le niveau périphérique ou opérationnel correspondant aux 35 districts sanitaires.

  • Couverture sanitaire

L’accès aux soins au Togo peut se faire via le secteur public et le secteur privé. Face à l’incapacité du ministère de la Santé de jouer efficacement son rôle de contrôle et de régulation, le secteur privé est devenu très florissant.

Le niveau de collaboration entre les deux secteurs reste faible.

Le secteur public de soins compte 713 structures sanitaires toutes catégories confondues (3 CHU, 6 CHR, 2 hôpitaux spécialisés, 32 hôpitaux de district, 655 USP, 15 PMI). Malheureusement, un peu plus de la moitié de ses formations sanitaires sont « hors normes » et la plupart des infrastructures et des équipements sont très dégradés et ont un plateau technique insuffisant.

Pour les soins de santé dans le secteur privé, on note un total de 284 structures sanitaires privées (8 hôpitaux privés confessionnels, 189 cliniques médicales spécialisées ou dispensaires privés, 87 cliniques ou cabinets privés).

  • Couverture géographique

Malgré le fait que les structures sanitaires publiques soient inégalement réparties sur l’étendue du territoire (90% au niveau des régions maritimes et Lomé), la couverture géographique en soins de santé primaires (SSP) a bien évolué depuis 1998. Elle est passée de 60 % en 1998 à 88% en 2013 (SSP définis par un accès à une unité périphérique de soins à une distance inférieure à 5 km).

Actuellement, le principal défi se tourne vers l’amélioration de la qualité de l’offre et sa meilleure adéquation à la demande. En effet, la mise en œuvre des soins de santé essentiels n’est parfois pas effective dans les unités de soins. Cela est dû au manque de personnel et/ou d’équipement. Un autre défi consisterait en une meilleure organisation et intégration des formations sanitaires privées dans le système de santé national.

  • Système d’information sanitaire

La promptitude de diffusion de l’information fait cruellement défaut au système. En effet, le système d’information sanitaire (SIS) ne fournit pas les données ni les informations nécessaires en temps réel.

  • Ressources humaines pour la santé

Le système de santé du Togo fait face à une pénurie grave de ressources humaines.

En 2011, l’effectif du personnel était de 10 764 agents pour une population estimée à 6 366 984 habitants.

En comparaison avec les normes recommandées par l’OMS, les principaux ratios (rapport population/personnel de santé) se présentent comme suit :

  • 1 médecin pour 8 478 habitants contre 1 pour 10 000 (1 pour 11 171 en 2008)

  • 1 infirmier d’Etat pour 5 978 habitants contre 1 pour 4 000 (1 pour 6 135 en 2008)

  • 1 sage-femme pour 12 436 habitants contre 1 pour 4 000 (1 pour 13 171 en 2008)

Un problème se pose non seulement en termes de nombre, mais également en termes de qualité et de répartition des ressources humaines. Par exemple, près de 31,6% du total des médecins se concentrent au CHU Tokoin à Lomé, 50% des pharmaciens se trouvent au niveau central.

Le déficit des ressources humaines pour la santé que connaît le Togo est essentiellement lié :

  • au non remplacement des employés qui ont arrêté leurs fonctions pour cause de retraite ou de décès,

  • à l’inadéquation des moyens budgétaires et des plafonds imposés en matière de recrutement qui entravent la production ou le recrutement des personnels de santé à une plus grande échelle, tout comme la mise en œuvre de mesures appropriées pour la motivation et la rétention du personnel,

  • au manque de planification et de gestion du personnel, y compris celui du secteur privé.

En vue de réduire le déficit, le gouvernement a, en janvier 2008, pris des mesures pour repousser à 60 ans l’âge de départ à la retraite et procède au recrutement de nouveaux agents avec un accent particulier sur le personnel médical (415 en 2011) et paramédical (2 963 en 2011).

  • Financement de la santé

Les principales sources de financement du secteur de la santé sont

  • L’Etat

Après une période de progression entre 1995 et 1999, le pourcentage du budget de l’Etat alloué au secteur de la santé a connu une stagnation, voire une baisse de 2002 à 2004 avant de remonter à 7 % en 2006. En 2011, la part de budget octroyée au secteur de la santé atteint les 4%, c’est à dire 20 538 241 CFA.

Depuis, la situation s’est aggravée à cause des problèmes de décaissement et de mobilisation des ressources par le ministère de la Santé (et le budget octroyé au secteur a encore diminué ?).

  • La communauté

Les ménages participent au financement de la santé à travers le recouvrement des coûts dans les formations sanitaires (initiative de Bamako). Les patients paient les soins à l’acte, et les médicaments génériques.

  • Les collectivités

Certaines collectivités locales (mairies ou préfectures) participent au financement des services de santé par le paiement des salaires des agents de santé de préfecture.

  • Les partenaires au développement

L’appui financier des partenaires extérieurs intervient à travers des programmes de coopération avec le gouvernement ainsi que par le biais des organisations non gouvernementales et des associations (des financements directs aux communautés de base).

Depuis 2004, le montant de l’aide a atteint une enveloppe d’environ 20 à 26 millions de dollars US par an.

  • La mise en place de l’INAM

Depuis peu, le gouvernement a décidé de prendre des mesures afin de permettre, à moyen terme, à toute la population de disposer d’un minimum de protection sociale. La création de l’Institut national d’Assurance Maladie (INAM) est la première étape vers la mise en place d’un système de couverture maladie pour tous au Togo.

Suite à un processus participatif démarré en 2009, la loi N°2011-003 du 18 février 2011 a institué un régime obligatoire d’assurance maladie au profit des agents publics et assimilés.

L’Institut national d’Assurance Maladie a été créé en septembre 2011. L’assurance maladie fonctionne selon un système de solidarité par rapport à la catégorie dans laquelle chaque agent se trouve. Elle permet à chacun de bénéficier d’une prise en charge des soins qui varie de 80% à 100% selon la prestation.

Pour les personnes qui ne bénéficient pas de l’assurance maladie, il n’existe malheureusement pas encore d’ouverture à un autre type d’assurance. Les gens peuvent faire appel aux services sociaux qui font leur maximum pour les aider à hauteur de 20% si les demandes sont acceptées.

 

 

 

LA KINESITHERAPIE AU TOGO

  • Généralités

Tout comme le système de santé, le secteur de la kinésithérapie se développe mais certaines difficultés persistent.

Celles-ci sont dues principalement

  • au manque de moyens financiers :

la grande majorité de la population togolaise est pauvre et agricole et ne peut se permettre de se payer des soins de rééducation, que ce soit dans des services privés ou dans des centres publics,

  • au manque de sensibilisation :

la profession est toujours mal connue des médecins et de la population. Selon le chef de service du Centre national d’Appareillage et d’Orthopédie (CNAO), seulement 35% de la population aurait été sensibilisée aux rôles et aux bienfaits des prises en charge en kinésithérapie,

  • au manque de matériel :

la qualité et la quantité de matériel de base est généralement insuffisante dans les services de soins, surtout à l’intérieur du pays,

  • au manque de formation :

la formation de base est bonne mais il n’existe pas de formations de remise à niveau ni de formations complémentaires pour leur permettre d’améliorer leurs connaissances. Selon eux, il n’y a pas de profil de carrière pour les kinésithérapeutes,

  • au taux important de personnes en situation de handicap.

  • Formation et profil de carrière du kinésithérapeute au Togo :

Le Togo bénéficie d’une école de formation en kinésithérapie depuis 1976.

Cette formation a été créée au sein de l’Ecole nationale des Auxiliaires médicaux (ENAM) qui est le premier et plus grand centre de formation normative et académique des paramédicaux du Togo.

Cinq types de paramédicaux  d’Etat sont formés à l’ENAM : infirmier, assistant d’hygiène, technicien orthoprothésiste, orthophoniste et masseur kinésithérapeute.

Jusqu’en 1999, l’accès aux études supérieures était ouvert à tout étudiant ayant obtenu un diplôme de base (le brevet d’étude du premier cycle, ou BEPC, ou le brevet élémentaire, ou B.E.) mais à l’heure actuelle, il est demandé aux étudiants d’avoir obtenu le BAC 2. Les élèves togolais sont ensuite admis à l’ENAM par voie exclusive de concours.

La formation de kinésithérapie dure trois ans et permet chaque année à une vingtaine d’étudiants d’obtenir le diplôme de licencié en kinésithérapie.

Malheureusement, une fois diplômés, les kinésithérapeutes ne sont pas certains d’obtenir directement un poste dans la fonction publique. Pour obtenir une place dans la fonction publique, premièrement il faut qu’une place se libère ou que l’Etat considère qu’il est nécessaire de créer un poste dans une infrastructure. Ensuite, il faut que l’Etat décide de lancer un concours afin de sélectionner le nombre de kinésithérapeutes qui lui semble nécessaire. Les kinésithérapeutes qui ont la chance d’être sélectionnés sont ensuite répartis sur l’ensemble du territoire. Malheureusement, cela fait quatre ans que l’Etat n’a pas lancé de concours et il faut dire que le système togolais fonctionne de manière à ne pas en avoir besoin. En effet, il permet aux étudiants diplômés, donc aux « demandeurs d’emploi », de travailler bénévolement dans les infrastructures, afin qu’ils puissent, selon lui, acquérir de l’expérience professionnelle. Cela permet donc aux centres d’avoir suffisamment de personnel chaque jour.

  • Les différentes structures de réadaptation au Togo

corrige¦ü 2- Le TOGO - article 22-01-2014_html_53b1edbdDepuis quelques années, les structures de réadaptation et les services de rééducation ont augmenté et couvrent actuellement une grande partie du territoire.

Le Togo compte au total 5 centres de rééducation publics  (un par région), 4 centres privés et 30 services de kinésithérapie répartis dans les centres hospitaliers de chaque préfecture.

Selon les indicateurs, le nombre de kinésithérapeutes reconnus s’élevait à 147 en 2011 (141 pour le corps public, 3 pour le corps privé et 3 pour le corps confessionnel).

Les infrastructures disponibles pour la rééducation sont très variables. Les salles, le matériel de soins (quantité et qualité) à disposition, les ressources humaines ainsi que le nombre de patients varient principalement en fonction des services et des régions.

Pour exemple, le CNAO, Centre national d’Appareillage orthopédique basé à Lomé est vraiment bien fourni en termes d’infrastructures et de matériel. Alors qu’à seulement quelques pas de là, au CHU Tokoin ou encore à l’intérieur du pays, les services de kinésithérapie sont souvent très petits et ne disposent que de très peu de matériel. Même si les différences sont flagrantes, je souhaiterais mettre en avant l’incroyable adaptabilité et débrouillardise des Togolais qui nous montrent chaque jour que l’on peut faire de grandes choses avec peu de moyens.

4.Centre hospitalier préfectoral de VOGAN

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Description du service :

Un kinésithérapeute assure le fonctionnement du « service » de l’hôpital préfectoral de Vogan. Une seule salle est mise à disposition pour les prises en charge avec une table, un bureau et un lavabo. Le matériel à disposition est infime. La kinésithérapeute prend en charge en moyenne sept patients par jour (enfants et adultes confondus).

5.Centre hospitalier préfectoral de Kpalime

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Description du service :

Trois kinésithérapeutes assurent le fonctionnement de ce service.

En 2012, sur le premier semestre, le service de kinésithérapie avait enregistré 146  malades au titre des consultations externes contre 91 en 2011. Dans cet hôpital, les trois premières causes de consultation en kinésithérapie étaient des douleurs lombaires (26%), des hémiplégies (19%) et des lésions articulaires (9,5%).

6.Centre hospitalier préfectoral St Jean de Dieu (Afanyagan)

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Description du service :

Le service de physiothérapie de l’hôpital est très grand et bien agrémenté. Il y a trois espaces de prise en charge individuelle avec table de massage, une grande salle de rééducation fonctionnelle et une salle avec des appareils de renforcement musculaire.

Selon le responsable du service, qui était le seul kinésithérapeute présent lors de ma visite, entre quinze et dix-sept patients externes se présentent chaque jour. La plupart de ces patients viennent du Bénin car les soins de kinésithérapie sont moins chers au Togo. En plus des soins aux patients externes, les kinésithérapeutes doivent assurer la prise en charge des patients hospitalisés. Selon lui, le centre hospitalier manque de personnel pour pouvoir assurer toutes les prises en charge.

Au sein du centre hospitalier St Jean de Dieu, il y a aussi un service d’orthopédie, où travaillent trois ou quatre techniciens orthoprothésistes qui confectionnent des prothèses et appareillages.

7.Centre national d’Appareillage orthopédique (Lomé):

corrige¦ü 2- Le TOGO - article 22-01-2014_html_76e76efc copieLe CNAO a été créé en 1974 avec comme principaux objectifs de favoriser l’insertion sociale et d’offrir des soins préventifs et curatifs en réhabilitation physique aux personnes en situation de handicap.

Il s’agit de la référence nationale en matière d’appareillage orthopédique au Togo. Le centre est basé à Lomé mais sa couverture de soins s’étend aussi à l’ensemble de la sous-région ouest africaine et centrale.

Il collabore avec l’École nationale des Auxiliaires médicaux (ENAM) de Lomé et est aussi un centre de formation pour les professionnels de la réadaptation de la sous-région (formation organisée conjointement au sein du CNAO avec le fonds spécial du Comité international de la Croix-Rouge en faveur des handicapés, lieux de stages de références pour les étudiants de l’ENAM, accueil de différents professionnels pour des stages de perfectionnement).

Programme de réadaptation à base communautaire1 (RBC) coordonnée par la directrice du CNAO :

« La réadaptation à base communautaire (RBC) est une stratégie de développement participatif qui s’inscrit dans le cadre du développement pour la réadaptation, l’égalisation des chances et l’intégration sociale de toutes les personnes en situation de handicap (PSH). La RBC a pour objectif d’offrir aux PSH, dans leur milieu de vie et à moindre coût, les services essentiels dont elles ont besoin pour s’épanouir. »

Au niveau continental, le Réseau africain de la Réadaptation à Base communautaire2 (CBR Africa Network-CAN) a été créé en 2002. Au Togo, ce modèle cadre de convention a été ratifié en décembre 2010 et le Réseau national de Réadaptation à Base communautaire a vu le jour en novembre 2012.

Le réseau national est composé des ministères et de la fédération des associations des personnes handicapées du Togo et est appuyé par des organisations internationales de développement comme CBM, Handicap international, Plan Togo, OMS…

corrige¦ü 2- Le TOGO - article 22-01-2014_html_2dcbac0f copieLe CNAO est composé de quatre services de soins qui sont supervisés par la directrice Mme Pinda :

1) Le service social qui analyse les différentes possibilités de prise en charge financière des patients. Il négocie principalement la prise en charge des patients indigents auprès de différentes ONG ou donateurs potentiels et organise le suivi à domicile des patients en vue de s’assurer de l’utilisation adéquate des appareils orthopédiques.

2) Le service d’orthophonie qui s’occupe de la prévention, de l’évaluation et du traitement des personnes qui présentent des difficultés de langage et/ou de communication. Il prend en charge également des enfants ayant des difficultés majeures d’apprentissage scolaire (dyslexies, dyscalculies, dysorthographies, dysgraphies).

3) Le service d’appareillage qui se charge de la conception, la confection et la livraison des appareils orthopédiques (prothèses du membre inférieur et supérieur, orthèses du membre inférieur, supérieur et du tronc, semelles et chaussures orthopédiques, aides techniques et attelles de correction transfémorale et tibiale).

4) Le service de kinésithérapie qui se divise en quatre secteurs de rééducation : adultes, pédiatrie, appareillages et balnéothérapie.

Le centre compte onze kinésithérapeutes salariés pour la fonction publique. Cependant sur le terrain, le nombre de kinésithérapeutes varie chaque jour car il y a énormément de « stagiaires – bénévoles togolais ».

Le CNAO propose également des tournées itinérantes et des consultations externes afin de rendre les soins accessibles à tous ainsi que des consultations médicales au centre deux après-midi par semaine (menées par une équipe pluridisciplinaire : médecin, orthoprothésiste, kinésithérapeute et orthophoniste).

Une fois par an pendant une semaine ont lieu des consultations médicales gratuites par les kinésithérapeutes et orthophonistes. Durant cette semaine, ils prescrivent des séances de rééducation à 50%. L’affluence de patients qui se présentent cette semaine-là est très importante, mais la proportion de personnes qui se présentent aux consultations médicales prescrites ou aux séances de mise en place de prothèse est faible. Le doyen du service de kinésithérapie appuie également en disant que les patients reviennent à la consultation l’année d’après avec toujours le même problème et la même prescription à la clé, mais qu’ils n’ont toujours pas les moyens de venir suivre les séances de rééducation.

a) La salle de rééducation pour les adultes :

Description et photos du service :

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La salle de rééducation des adultes est ouverte du lundi au vendredi de7h à midi et à partir de 14h l’après-midi.

Les patients adultes se présentent au CNAO la première fois pour suivre une consultation médicale pluridisciplinaire. Suite à cela, ils reçoivent généralement une prescription de kinésithérapie avec la date du premier rendez-vous pour le bilan le lundi ou mardi de la semaine suivante.

Généralement, lors du premier rendez-vous, les patients sont pris en charge par un kinésithérapeute référent. Durant cette séance, le kinésithérapeute crée le dossier du patient, réalise un premier bilan (approfondi ou non), prescrit les matériaux nécessaires pour les séances (crèmes, pommades, bandes, etc.) et donne les futurs rendez-vous (deux ou trois fois par semaine).

Les principales pathologies rencontrées sont : lombalgie, dorsalgie, cervicalgie, post-partum ; séquelles d’hémiplégie ; paralysie, revalidation après un accident de la route. Ces derniers sont très fréquents au Togo car en plus du fait que les Togolais ne respectent pas le code de la route, les chaussées sont très endommagées.

Les traitements réalisés :

  • électrothérapie (très peu),

  • physiothérapie (chaleur – lumière infrarouge),

  • rééducation pré- et post-obstétricale,

  • renforcement musculaire,

  • mobilisation articulaire,

  • massage thérapeutique.

Ma place dans ce service :

C’est dans le service des adultes que j’ai passé mes deux premières semaines. En entrant pour la première fois dans la salle de rééducation pour les adultes, j’ai été à la fois surprise par la quantité de matériel à disposition, mais aussi par l’abondance de personnes (patients et kinésithérapeutes). Après avoir attendu longtemps que l’on s’intéresse à moi – oui, oui ! Au Togo, j’ai très vite appris que j’allais devoir attendre ! – j’ai enfin pu me présenter au doyen du centre de rééducation, appelé « Yovo ».

Le premier jour, j’ai pris du temps pour découvrir le fonctionnement du service ainsi que pour me présenter à l’équipe et aux patients. Les Togolais sont des personnes très accueillantes, mais dès mon arrivée et durant toute la période de stage ils se sont montrés très curieux concernant l’intérêt de ma présence à Lomé.

J’ai été très rapidement mise au travail (bilan et traitement) car malgré le fait que les patients reçoivent une heure de rendez-vous à laquelle ils doivent se présenter au centre, il y en a toujours qui attendent pendant une, deux ou même parfois trois heures avant d’être pris en charge. Ma présence et ma volonté ont donc pu en soulager certains.

De mon point de vue, dans ce service, ce n’était pas le nombre de patients qui était trop important par rapport aux ressources humaines, mais il y avait un manque d’organisation et de gestion du temps. Chaque kinésithérapeute a ses patients et peut gérer son emploi du temps comme il le souhaite, mais je n’en ai jamais vu aucun avec un agenda. Ils donnent souvent les rendez-vous à tous les patients à la même heure.

Loin de l’Europe le temps ne se calcule pas de la même manière. Peut-être même que le temps ne se calcule simplement pas.

b) La salle de pédiatrie :

Description et photos du service :

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Après deux semaines passées avec les adultes, j’ai été très chaleureusement accueillie dans le service de pédiatrie. L’équipe du service de pédiatrie se compose de trois kinésithérapeutes ainsi que d’un stagiaire. Les kinésithérapeutes ont un planning bien chargé et reçoivent les enfants sur rendez-vous de 7h30 à 13h. Les prises en charge durent entre quinze et trente minutes et les parents sont toujours présents lors des séances. L’équipe essaie de faire participer les parents au maximum et de les guider dans l’accompagnement de leur enfant au quotidien. Chaque mercredi matin, un des kinésithérapeutes libère son emploi du temps afin d’effectuer les bilans des nouveaux enfants.

J’ai très vite trouvé ma place au sein de ce service. Surtout grâce à Roland, l’un des kinésithérapeutes du service de pédiatrie. J’ai pu le suivre, le seconder et soulager son emploi du temps bien chargé en effectuant de nombreuses prises en charge.

Ma présence a beaucoup amusé l’équipe et les parents car ma couleur de peau intriguait les enfants et transformait certains comportements (pleurs extrêmes ou au contraire grand relâchement).

Les principales pathologies rencontrées : IMC, POPB, pieds bots, retard psychomoteur, hydrocéphalie.

Les traitements réalisés :

  • développement psychomoteur,

  • mobilisation, étirement, renforcement,

  • stimulation sensori-motrice,

  • j’ai également eu la chance de mettre en place pour un enfant une séance en balnéothérapie,

  • plâtre : le CNAO offre aux enfants atteints de pieds bots la mise en place de plâtres de correction. Trois kinésithérapeutes du CNAO ont été formés par une équipe américaine et mettent en application cette technique depuis maintenant trois ans.

 

c) Le service d’appareillage

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Description et photos du service :

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Le service d’appareillage compte deux kinésithérapeutes, un stagiaire à temps plein et un étudiant (variable selon les périodes de l’année).

L’accueil des patients se fait sur rendez-vous de 7h à 12h, mais en réalité la plupart des patients arrivent tous à 7h et restent toute la matinée car l’atmosphère semble être agréable pour eux.

Dans un premier temps, les patients amputés depuis quelques semaines ou atteints d’une nécrose de la tête fémorale se présentent au centre pour un premier rendez-vous afin d’y réaliser un bilan. Celui-ci est réalisé par les kinésithérapeutes et les orthoprothésistes afin d’évaluer si les patients vont pouvoir bénéficier ou non d’un appareillage.

Si les patients peuvent bénéficier d’un appareillage, il leur est proposé, selon la qualité de leur moignon et du membre amputé, de suivre des séances de rééducation pré-appareillage. Une fois le moignon « prêt », les orthoprothésistes réalisent le moulage et la confection de la prothèse.

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Une fois la prothèse réalisée, les patients reviennent ensuite au centre pour suivre des séances de rééducation post-appareillage.

Les séances de rééducation post-appareillage sont au départ consacrées à  l’essayage, la mise en place, l’adaptation et le suivi de l’appareillage. Ensuite, dans un deuxième temps, les kinésithérapeutes accompagnent les patients pour qu’ils retrouvent le maximum de leurs capacités fonctionnelles et de leur autonomie.

Ma place dans ce service :

Personnellement, ma place fut minime et mes passages dans ce service furent très courts étant donné qu’il n’y avait que très peu de patients à la période où j’y étais. Cependant, j’ai eu le temps d’observer que dans ce service, le rôle des kinésithérapeutes était surtout axé sur l’accompagnement psychologique. J’ai également trouvé très intéressant de découvrir ce domaine qui ne m’était pas familier.

d) La balnéothérapie

Description et photo: Deux piscines de rééducation sont à disposition du centre.

Mon intérêt pour ce domaine et ma disponibilité ont très vite été pris en compte par Franck, un des kinésithérapeutes du service des adultes. Franck est une personne pleine de connaissances et de ressources, mais avec une mauvaise organisation et gestion du temps. Il a donc très vite trouvé l’opportunité de profiter de ma présence pour tripler en l’espace de quatre semaines le nombre de patients et de prises en charge en balnéothérapie. Comment vous parler de Franck et de sa manière de gérer ses séances de balnéothérapie ? Peut-être en commençant par vous raconter ma première séance avec lui. Il était 10h, c’était mon premier jour, mais c’était aussi l’heure de la séance de balnéothérapie pour les patients. Une dizaine de personnes attendaient au bord de l’eau et me regardaient, moi une « blanche en maillot bain » qu’ils voyaient pour la première fois. Le temps passait et il a très vite été 10h15, le moment où Franck a gentiment passé sa tête au-dessus de la grille pour me dire : « Vas-y, tu peux commencer ». En Europe, on vit dans un contexte où les choses sont tellement structurées, organisées et où l’on recherche constamment la sécurité. Il fallait donc m’imaginer, dans ce nouvel espace inconnu face à tous ces patients dont je ne connaissais pas les pathologies, j’ai simplement réagi en disant : « On va quand même attendre Franck ». Dix minutes plus tard Franck est enfin arrivé en maillot de bain et a annoncé : « C’est l’heure, on y va ! ». Une fois tout le monde dans l’eau, les patients se sont réunis en plusieurs groupes en attendant les instructions. Les différents groupes : « problèmes de dos », « problèmes des membres supérieurs », « problèmes des membres inférieurs » et deux autres types de patients qui restaient à l’écart, les nouveaux et ceux avec des neuropathies.corrige¦ü 2- Le TOGO - article 22-01-2014_html_m1448b6c1

La séance a commencé et Franck m’a proposé de m’occuper du groupe « problèmes de dos ». Cependant, ces patients, ainsi que ceux des deux autres groupes, n’avaient absolument pas besoin de moi car ils avaient pris l’habitude de s’autogérer en se proposant à tour de rôle des exercices. Je me suis donc instinctivement dirigée vers les personnes plus à l’écart et leur ai proposé des prises en charge individuelles. A la fin de la séance, Franck est sorti de l’eau et mon rôle de kinésithérapeute s’est transformé en deux minutes en celui de surveillante de bassin et professeur de natation.

Les séances qui ont suivi ont souvent pris la même allure : au départ je m’occupais essentiellement des prises en charge individuelles pendant que Franck, lui, supervisait et guidait les différents groupes. Ensuite il me laissait dans l’eau avec tout le monde et je devenais surveillante de bain. A la demande des patients, je restais également dans l’eau pour donner des petites leçons de natation car la plupart n’étaient jamais allés dans une piscine avant ces séances de balnéothérapie et rêvaient d’apprendre à nager.

A mon arrivée, il n’y avait que deux séances de balnéothérapie par semaine. Mais l’intérêt des patients a très vite grandi après mon arrivée et Franck a aussi très vite trouvé que c’était une très bonne solution pour traiter tous ses patients en même temps.

Les prises en charge proposées : Lombalgies, hémiplégies, paralysies, faiblesses musculaires.

 

 

 

 

 

 

  • L’Association des Masseurs Kinésithérapeutes

L’Association des Masseurs Kinésithérapeutes existe au Togo depuis 1995. Elle a remplacé le Comité des Kinésithérapeutes qui avait été créé en 1976. Cette association a pour but de promouvoir, de développer et de faire évoluer la kinésithérapie au Togo.

M. Degboe-Ayih Rodrigues, chef de service du CHU Tokoin de Lomé, est actuellement le président de l’association AMKITO. Il a obtenu son diplôme de kinésithérapeute au Togo. Il a ensuite eu la chance de réaliser des stages en France, notamment au Centre de Kinésithérapie respiratoire fonctionnelle de Lyon ainsi que dans des hôpitaux en Chine. Ces expériences et voyages lui ont permis de développer et d’élargir ses connaissances en kinésithérapie, mais également d’acquérir des notions de gestion et d’organisation. Lors de ma visite, il me montrait qu’il essayait d’utiliser ses acquis au profit du développement de son service et de partager ses connaissances. Par exemple, à l’heure actuelle, il contribue à l’élaboration de protocoles thérapeutiques actualisés afin de mettre à jour les connaissances dépassées de certains collègues. Il essaie aussi de mettre en place des moments de partage et de formation pour ses collègues.

Il y a quelques années, M. Rodrigues et les membres actifs de l’association se rendaient dans les différentes régions du pays, même les plus reculées, afin de sensibiliser la population à l’existence de la kinésithérapie, ses rôles, ses bienfaits. Malheureusement, ils se sont rendu compte que même si les habitants se rendaient compte de la présence d’une pathologie, ils ne se rendaient pas dans les structures sanitaires à cause du manque de moyens financiers. Comme l’exprime le président de l’AMKITO : « Les patients ont mal, ils se rendent compte qu’ils sont malades et qu’ils ont besoin d’aide, mais sans argent ils ne s’intéressent pas aux moyens actuels existant pour y remédier ». Il ajoute : « Selon moi, même si la mise en place de l’INAM est un bon début, il faudrait que l’assurance maladie puisse s’élargir également à l’ensemble de la population pour que tous puissent avoir accès aux soins ».

Depuis 2010, l’AMKITO organise une fois par an la « journée des kinésithérapeutes » en vue de promouvoir la kinésithérapie et la pluridisciplinarité.

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Lors de cette journée en 2013, ils ont proposé deux activités :

  • une conférence débat sur le thème « prise en charge pluridisciplinaire de l’enfant infirme moteur cérébral »,

  • un grand tournoi de football entre AMKITO et différentes associations, afin de resserrer les liens de confraternité l’unissant aux autres associations paramédicales.

 

 

Le handicap au Togo

Au Togo, 10% de la population est considérée handicapée. Malheureusement, on estime à seulement 2% les services existant pour couvrir leurs besoins, dont plus des trois quarts sont institutionnels, urbains et payants, ce qui les rend inaccessibles à la plupart des personnes handicapées issues des milieux ruraux et des quartiers pauvres des villes.

On estime également que parmi ces 620 000 personnes en situation de handicap, plus de 61 000 seraient à appareiller.

Et pour finir, comme le disent les médias, en plus de ces difficultés d’accès aux soins, il est d’autant plus dur d’être handicapé au Togo que la société voit en vous la conséquence d’une malédiction, ou de la sorcellerie.

Plusieurs associations et organismes œuvrent pour la prise en charge du handicap au Togo :

  • Handicap internationa

c’est en 1992 qu’Handicap international est intervenu au Togo pour la première fois. Son objectif est d’améliorer la qualité de vie des personnes en situation de handicap, de promouvoir leur pleine participation àla vie économique et sociale, et de prévenir les causes de handicap.

  • Comité international de la Croix-Rouge,

  • Fonds spécial en faveur des personnes handicapées (FSH)

le Fonds spécial du CICR en faveur des handicapés intervient au Togo depuis 2003 en offrant des services de réhabilitation physique : donation de matériel et de composants orthopédiques, formation du personnel travaillant dans les centres orthopédiques, etc .

Grâce à cet appui, plus de 7’000 patients ont déjà pu bénéficier de services de rééducation à Lomé (prothèse ou orthèse, aides techniques, séances de rééducation),

  • Programme des incapacités, traumatismes et de réadaptation (PITR),

  • « La réadaptation à base communautaire (RBC) est une stratégie de développement participatif qui s’inscrit dans le cadre du développement pour la réadaptation, l’égalisation des chances et l’intégration sociale de toutes les personnes en situation de handicap (PSH). La RBC a pour objectif d’offrir aux PSH dans leur milieu de vie et à moindre coût, les services essentiels dont elles ont besoin pour s’épanouir ».

Les points faibles en physiothérapie du point de vue des professionnels de la santé  (kinésithérapeutes, directeurs, étudiants, etc.) :

  • Le manque de formations et de cours de remise à niveau :

Plusieurs générations de kinésithérapeutes se côtoient au sein des services, allant de ceux sortis de l’école de kinésithérapie en 1976 à ceux sortis il y a 4 ans. Cependant, le programme de formation de l’école de kinésithérapie a bien évolué durant toutes ces années et selon les aînés, il serait nécessaire pour eux d’être en phase avec les nouvelles connaissances et technologies, et pour les plus jeunes d’acquérir de l’expérience et de la rigueur professionnelle.

Dans une structure comme celle du CNAO, il serait intéressant d’envisager que les différentes générations qui se côtoient mettent en place des temps d’échange afin de partager leurs techniques, leurs connaissances et leurs expériences. Malheureusement, nombreux sont les kinésithérapeutes qui sont plus isolés et qui restent parfois toute leur carrière dans le même domaine, avec les mêmes techniques sans jamais avoir d’échange sur les nouvelles techniques ni même de révision sur la technique qu’ils utilisent.

En plus de l’évolution des techniques de base enseignées à l’ENAM, les professionnels sont également bien conscients que la science fait des bonds en avant et que les connaissances évoluent. Ils ont l’impression de ne pas avoir accès à cette constante évolution. Et pourtant nombreux sont ceux qui désireraient améliorer la qualité technique de leurs actes et évoluer avec leur temps.

Au Togo, les formations continues proposées sont rares et les seules qui ont lieu sont celles financées par des associations et des ONG. La dernière formation qu’ont reçue deux des kinésithérapeutes du service d’appareillage du CNAO date de 2008 et avait été financée par le CICR.

La directrice du CNAO et le président de l’AMKITO pensent tous deux que c’est au niveau de l’organisation des formations qu’il y a un problème. Ils m’expliquaient que si une formation était proposée pour les kinésithérapeutes du pays, c’était l’organisateur qui devait prendre en charge la totalité des frais pour les kinésithérapeutes (les déplacements jusqu’au lieu de formation, l’hébergement, les dossiers de formations, les formateurs, etc.). Il faudrait, selon eux, commencer par sensibiliser les kinésithérapeutes à prendre en charge une partie du coût de la formation (par exemple le déplacement) et/ou donner les moyens aux formateurs de se déplacer dans le pays (comme l’avait fait le président de l’AMKITO : grâce aux stages qu’il avait réalisés à l’étranger, il avait pu mettre en œuvre et transmettre les informations reçues concernant la kinésithérapie respiratoire à travers le pays).

Certains kinésithérapeutes du CNAO  pensent qu’il faudrait mettre en place, au sein du centre, des formations mensuelles ou trimestrielles par modules. Par exemple, une formation spécifique sur la luxation de l’épaule où seraient revus les rappels anatomiques, les techniques de PEC, etc.

Le doyen du centre, Yovo, pense qu’il faudrait envoyer un kinésithérapeute en Europe pour une durée d’un an afin qu’il puisse réaliser un ou plusieurs stages et qu’il revienne ensuite former ses collègues togolais.

Les étudiants en kinésithérapie et certains kinésithérapeutes souhaiteraient avoir accès à la formation de master en kinésithérapie, qui malheureusement n’existe pas au Togo. De plus, il semble très difficile pour eux d’obtenir une bourse et un visa pour pouvoir aller suivre un master en Europe.

Le manque de formation au management a aussi été évoqué. Si le besoin se crée, une personne peut changer de statut sans avoir de compétence particulière. Par exemple, le kinésithérapeute qui passe chef de service n’a aucune compétence particulière dans ce domaine, il ne sait pas forcément diriger une équipe, il n’a jamais eu aucune notion de gestion de service ni de matériel.

  • Les « mauvaises » conditions de travail

L’équipe du service d’appareillage du CNAO souhaiterait avoir de meilleures conditions de travail avec plus de confort et plus d’aération. Son espace de travail est trop petit car ses membres doivent le partager avec les orthoprothésistes.

Selon les stagiaires, le CNAO a la possibilité d’offrir des prises en charge beaucoup plus adaptées pour chaque patient qu’au CHU. Car au CHU toutes les pathologies et les prises en charge sont confondues. Ils dénoncent également le manque important de matériel dans les services et centres de rééducation plus reculés. A ce sujet, le président de l’AMKITO imagine que les matériels recyclés ou dépassés en Europe pourraient être expédiésau Togo en passant par leur association qui sait où les envoyer.

Les croyances sont également encore fort présentes au Togo. Plus que pour la kinésithérapie, il faudrait sensibiliser les Togolais à aller à l’hôpital. Leur parler des changements et des évolutions, les rassurer en leur disant que l’hôpital n’est pas un lieu pour « voler leur argent » mais pour les aider.

En 2012, on retient un nombre de 323 agents formés en kinésithérapie.

Une étude récente d‘Ely BENI 3 révèle que le personnel soignant au Togo est confronté à d’énormes difficultés : manque de primes et du matériel adéquat, absence de formation continue, salaires indécents, longues heures de travail, etc.

 

 

 

 

 

  • L’aide apportée par l’association Can Tho Physio 2ooo en novembre 2013

Aide de 500 $ pour participer au financement d’une formation pour les kinésithérapeutes sur « La prévention pour le dépistage précoce du handicap ».

  • Comment continuer à les accompagner dans cette avancée ?

J’étais partie là-bas sans savoir réellement pourquoi … Mais je suis rentrée avec pour belle, mais pas simple mission de vous faire partager leurs difficultés, leurs demandes, leurs espoirs. De vous faire découvrir le Togo à travers mes yeux mais surtout dans leur réalité.

Les Togolais sont pleins d’ambition et remplis de projets. Ils ont l’envie de grandes choses même quand ils n’en ont que de petites à disposition. Alors pourquoi ne pas essayer de leur offrir des moyens : financiers, humains, temporels, …

– En participant au financement de formations pour les physiothérapeutes, mais aussi pour les sages-femmes ?

– En participant au financement de projets pour améliorer les conditions de vie des personnes en situation de handicap ?

– En leur ouvrant la porte de nos connaissances et en permettant à l’un d’eux de venir se former chez nous pendant un an : stage, formation, etc. ?

– En partant là-bas avec pour objectif de mettre en place et donner des formations (paramédicale, en management, en gestion, en organisation) ?

– En partant là-bas avec pour mission d’aller à la rencontre des habitants et de leur procurer des soins de kinésithérapie ?

Handicapés suite à des accidents de la circulation routière, affaiblis par la poliomyélite ou le diabète, des centaines de Togolais doivent lutter pour retrouver leur dignité et garder la tête haute. Pour les personnes handicapées, le même constat, douloureux : comment retrouver sa mobilité malgré des moyens de subsistance limités?

CONCLUSION

Un ami de mon père a bien résumé nos différences en disant : « En Europe nous avons une montre alors qu’en Afrique ils ont le temps ». Et moi j’ai envie de rajouter que quand un Européen est en Afrique, il trouve que cette notion « d’avoir le temps » est exceptionnelle alors que quand il reçoit un Africain en Europe, cette « lenteur » lui semble insupportable.

Le Togo … Un espace pour le développement …

Lieu de vie où partager ne signifie pas la même chose que chez nous …

Lieu où le temps n’a pas la même valeur…

Là où l’argent manque, mais où l’on trouve la vie dans plein d’autres richesses.

J’en ai appris des choses, sur le temps, sur l’argent, sur le partage. Et même s’ils se débrouillent chaque jour et vivent sans se plaindre de leur manque de moyens financiers, ils savent qu’ils en ont cruellement besoin pour pouvoir faire avancer les choses.

MES REMERCIEMENTS

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Avec quels mots remercier toutes les personnes avec qui à un moment ou l’autre j’ai partagé un de ces instants inoubliables ? Il y a tant de petites et de grandes choses qui se mélangent dans ma tête.

Mon premier remerciement, je le dédie à Tsadia Sitsopé, président de l’association Espace Développement, sans qui rien de tout ça n’aurait pu avoir lieu. Il m’a permis de partir vivre cette aventure extraordinaire en me trouvant ce lieu de stage. Merci à lui d’avoir été à l’écoute de mes demandes et d’avoir essayé au maximum de m’aider et de m’accompagner dans le quotidien.

Merci à toute sa famille et à tous ses amis pour leur accueil chaleureux et pour tous ces moments de partage. Et particulièrement à Edinam qui a pris soin de moi comme d’une petite fleur.

Merci à la directrice du CNAO de m’avoir ouvert les portes de son centre et de m’avoir permis de voyager dans les différents services et d’y apporter mon aide. Je remercie toutes les équipes des différents services de kinésithérapie de m’avoir fait confiance et de m’avoir laissé une petite place auprès d’elles et de leurs patients. Avec un sentiment particulier pour Laurent et Yovo que je remercie du fond du cœur pour leur présence et leur partage en intra- et en extra-professionnel.

Je remercie mon amie Marion et son président Esso pour tous ces instants de partage et de découvertes.

Merci à vous d’avoir pris le temps et d’être arrivé au bout de ces quelques pages. En espérant vous avoir inspiré, passionné, ou seulement fait un peu voyager avec moi. Et en espérant de tout cœur que vous aussi vous aurez envie à votre manière de partager avec eux.

Anaïs Vanderhaegen

En extra : mon engagement à l’orphelinat où j’ai pris en charge deux IMC

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Notes et références

1 http://www.fetaph.com/spip.php?article32

2 http://congres2013.fatoafrique.org/IMG/pdf/bowessidjaou_akoua_ppt_fr.pdf

3 Syndicat National des Praticiens Hospitaliers du Togo : « Les organisations syndicales du secteur en quête d’un statut particulier », togoenvogue.com, [en ligne], 5 novembre 2013, http://www.togoenvogue.com/article-3120-les-organisations-syndicales-du-secteur-en-qu-te-d-un-statut-particulier.html

 

 

 

Budget formation chefs kinésithérapeute 2013

Last modified on 2013-11-22 16:42:58 GMT. 0 comments. Top.

Formation des  KINESITHERAPEUTES
Chefs de poste en prevention et detection precoce des deficiences
Date: 19 et 20 Novembre 2013 Lieu: KARA
Intitule Quantite PU NJ Cout
Materiel de formation
Cartables 15 300 1 4500
Papier conference 1 4500 1 4500
Papier rames 1 2000 1 2000
Bloc note 15 800 1 12000
Stylo 15 100 1 1500
Pause café 17 1200 2 40800
Eau minerale 3 3400 1 10200
Communication 2 4500 1 9000
Frais de vie participants 15 15000 2 450000
Transport participants 15 3500 2 105000
Honoraires de formateurs 2 20000 2 80000
Total 719500